2023年11月，溧水法院在审理一起诈骗案时，发现医保基金领域存在医保费用填报及审核机制不完善、监管有漏洞、部分医疗从业人员职业素养欠缺等问题。为严厉打击欺诈骗保等违法犯罪行为，遂向南京市医疗保障局提出《关于优化医保基金管理的司法建议》：

一、规范医保报销费用申报机制，严格报销清单的实质审查。规范并细化医保报销费用申报的材料要求、流程要求等，强化对各项医保报销费用清单的实质性审查，设置专人专岗专责审查并核算医保报销资金，严格审查报销项目的真实性，明确审核标准，落实审核责任。

二、优化医保基金监管模式，健全医保基金安全防控机制。依托全国统一医保信息平台，建立反诈数据监测专项，加强对医保基金使用的动态跟踪，用大数据赋能医保基金监管；与卫健委、公安等部门建立长效协作机制，完善信息共享、线索移交等机制，从严从实开展常态化巡查、定期抽查、专项检查；设立举报专项热线，畅通欺诈骗保投诉举报渠道，激发群众参与医保基金监管的积极性。

三、加强对医疗从业人员的警示教育，严明医疗执业纪律。定期对相关医疗从业人员开展医德医风教育培训、医保基金领域法律法规培训，加大针对欺诈骗保等违法违规行为的查处力度，增强典型案例的教育警示作用，筑牢医疗职业道德根基。

该司法建议发出后，南京市医疗保障局高度重视，于近日向溧水法院回函，就建议中所点明的问题进行反馈，并提出下一步整改措施：

1.进一步完善医保结算费用审核监测机制；

2.进一步丰富医保基金监管方式方法；

3.进一步推进行业宣传培训。

下一步，溧水法院将进一步加强司法建议工作，针对审判过程中发现的突出问题，积极向相关单位和部门提出司法建议，以良性互动深化“诉源治理”，做实做优“抓前端，治未病”，提升人民法院参与社会治理的深度与广度，努力实现办案政治效果、社会效果和法律效果的有机统一。